ATERIOSCLEROSI

L’aterosclerosi è una malattia vascolare cronica, che progressivamente a causa della formazione di placche aterosclerotiche, porta alla perdita di elasticità delle pareti delle arterie, che aumentando di volume a causa di accumulo di grasso , tendono a calcificare e ostruirsi, limitando l’afflusso del sangue. I fattori di rischio alla formazione di placca aterosclerotica potrebbero derivare da una serie di concause, dettate sia da uno stile di vita poco corretto (fumo, sedentarietà, obesità, ipertensione, diabete, ipercolesterolemia) che da una età avanzata, alle volte già aggravata da patologie cardiovascolari e disturbi vascolari periferici.
Purtroppo l’associazione di più fattori di rischio, aumentano le possibilità di una malattia coronarica, oltre alla sindrome metabolica, a cui si associano ipertensione ed elevati valori di insulina e trigliceridi.
I sintomi con cui si manifesta l’aterosclerosi avanzata, differiscono in base all’arteria colpita, ad esempio nella ostruzione carotidea solo se significativa, si possono presentare sintomi caratteristici, TIA o perdita della funzione visiva. Presso l’AOU Sant’Andrea, i pazienti con lesioni aterosclerotiche critiche concomitanti della carotide e delle coronarie, vengono gestiti da un team multidisciplinare di alta specializzazione formato dalla U.O.C. Chirurgia Vascolare e dalla U.O.C. Cardiochirurgia.

A cura di
Emanuela Alessandrucci
U.O. Comunicazione, Mktg e URP

RISPONDONO

Prof. Riccardo Sinatra, Responsabile UOC Cardiochirurgia

Prof. Maurizio Taurino, Responsabile UOC Chirurgia Vascolare

Dott. Fabio Capuano, Dirigente Medico UOC Cardiochirurgia

Dott. Cesare Battocchio, Dirigente Medico UOC Chirurgia vascolare

 

  1. E’ possibile spiegare il ruolo e l’organizzazione del team multidisciplinare formato dalla UOC Chirurgia Vascolare e dalla UOC Cardiochirurgia nella gestione dei pazienti con lesioni aterosclerotiche critiche concomitanti della carotide e delle coronarie?

 

  1. Spesso oggi nella pratica clinica si fa riferimento ad approcci multidisciplinari nel trattamento di svariate patologie; infatti oramai è prassi comune avere dentro le Aziende Ospedaliere, e soprattutto in quelle Universitarie, team di professionisti di diverse aree specialistiche che collegialmente decidono l’iter terapeutico da adottare.

Nel caso di patologia carotidea e coronarica il team risulta composto da Cardiochirurgo, Chirurgo vascolare, Anestesista e Perfusionista. Tale team pone indicazione chirurgica e valuta il timing chirurgico. Le opzioni terapeutiche per il trattamento di pazienti con concomitante malattia coronarica e carotidea includono: l’intervento combinato di endoarterectomia carotidea/stenting carotideo e bypass aorto-coronarico (combined approach), l’intervento di endoarterectomia carotidea/stenting carotideo seguito dall’intervento di bypass aorto-coronarico (staged approach), e l’intervento di bypass aorto-coronarico seguito dall’intervento di endoarterectomia carotidea/stenting carotideo (reversed staged approach).

Nei pazienti con malattia carotidea unilaterale o bilaterale di tipo severo e anamnesi di attacchi ischemici transitori o ictus, in presenza di un possibile rischio ischemico cerebrale durante la procedura Cardiochirurgica (periodo di ipotensione prolungata) ed associata malattia coronarica critica del tronco comune e/o stenosi subocclusiva dell’arteria discendente anteriore con angina instabile è prassi comune effettuare simultaneamente l’intervento di endoarterectomia carotidea/stenting carotideo e di rivascolarizzazione miocardia.

Il razionale per eseguire simultaneamente la rivascolarizzazione coronarica chirurgica e l’endoarterectomia carotidea/stenting carotideo è di minimizzare il rischio di stroke e di infarto miocardio perioperatorio in pazienti con severa malattia aterosclerotica in entrambi i distretti. Inoltre l’approccio combinato certamente incide positivamente sui costi di ospedalizzazione ed appare meglio tollerato dal paziente in quanto permette di porre rimedio ad entrambe le patologie (coronarica e carotidea) durante lo stesso ricovero in ospedale.

Tuttavia è opportuno sottolineare come tale indicazione debba essere limitata a casi selezionati: in effetti l’intervento combinato presenta rischi maggiori di complicanze intra e postoperatorie, sia per la patologia carotidea che per quella coronarica.

 

 

  1. Quando si ravvedono le indicazioni ad un intervento nella stenosi carotidea?

 

  1. La patologia a carico del distretto carotideo consiste principalmente in una riduzione di calibro del lume vasale. Tale riduzione del lume vasale è determinata, solitamente, da una placca (accumulo di materiale fibro lipidico) che si forma, abitualmente, in prossimità della biforcazione carotidea. La presenza di tale placca può essere causa di ictus.

Il motivo per cui si tratta la patologia carotidea è, appunto, la prevenzione dell’ictus. Il trattamento, che può essere Chirurgico Vascolare o Chirurgico Endovascolare, è indicato in molteplici situazioni. L’indicazione al trattamento si basa su considerazioni cliniche ed anatomiche. Di norma si consiglia di sottoporre a correzione della patologia carotidea il paziente che ha presentato sintomatologia neurologica con una stenosi carotidea pari o maggiore del 70 % o il paziente asintomatico portatore di stenosi pari o maggiore dell’80 %.

Tuttavia anche placche aterosclerotiche che determinano stenosi meno severe possono essere motivo di terapia chirurgica o chirurgica endovascolare in casi particolari. Si può parlare di “aggressività” della placca: talvolta sintomi neurologici possono essere causati anche da placche piccole ma fortemente irregolari o fragili, in questo caso l’indicazione al trattamento può essere allargata anche a placche del 50 o 60 %.

Anche la presenza di una patologia bilaterale severa può consigliare di allargare le indicazioni: la presenza di una occlusione controlaterale rende la carotide pervia più “Nobile”. Anche in questo caso l’indicazione può essere allargate a stenosi meno serrate, pari o maggiori del 60 %.

Il tipo di intervento da eseguire, se Chirurgico Vascolare o Chirurgico Endovascolare, va programmato poi sulla base di innumerevoli varianti cliniche ed anatomiche che devono essere attentamente valutate di volta in volta e da paziente a paziente.

 

 

  1. Quali fattori di rischio nel quadro patologico aterosclerosi?
  2. L’aterosclerosi è una malattia sistemica pluridistrettuale, che coinvolge tutti gli organi e gli apparati del corpo umano determinandone una compromissione a volte lenta e progressiva, a volte improvvisa e rapida.

Non tutti gli organi ed apparati reagiscono all’insulto aterosclerotico in maniera identica: alcuni organi ed apparati vengono danneggiati maggiormente di altri. Questo vuol dire che in individui diversi, le manifestazioni cliniche ed anatomiche della patologia aterosclerotica saranno diverse a seconda dell’organo bersaglio maggiormente interessato dal processo degenerativo.

A seconda dell’organo bersaglio interessato (rene, fegato, cervello, cuore, arti inferiori, grandi, medi e piccoli vasi, ecc. ecc.) avremo, dunque, diverse sindromi determinate dalla stessa malattia. Talvolta, in caso di patologia aterosclerotica aggressiva gli organi bersaglio possono essere anche più di uno, come nel caso di patologia carotidea e coronarica concomitante.

I fattori di rischio che maggiormente influenzano lo sviluppo e la progressione della patologia aterosclerotica sono il diabete, la dislipidemia, l’abitudine al fumo, l’ipertensione, lo stile di vita particolarmente sedentario e la familiarità.

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